Migren ve Yeni Tedavi Yaklaşımları

Sağlımızla ilgili yakınmaların arasında en sık görülen semptom baş ağrısıdır. Baş ağrısı, popülasyondaki şikayetlerin %90’ını oluşturur. Baş ağrısı çekmeyen neredeyse hiç kimse yoktur. Migren ve gerilim tipi baş ağrıları, tüm baş ağrılarının yüzde 90’ını oluşturur. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği, baş ağrılarını 14 ana grupta ve yüzlerce alt grupta sınıflandırmıştır.

Birincil baş ağrısı, başka bir hastalığın neden olmadığı baş ağrısını ifade eder. Bunlara migren, gerilim baş ağrısı ve küme baş ağrıları dahildir. İkincil baş ağrısı, tüm baş ağrılarının yüzde 10’unu oluşturur; bunlara belirli bir hastalık neden olur ve bunlarla sınırlı olmamak üzere serebrovasküler hastalıklar, sinir sistemi hastalıkları, beyin tümörleri, göz hastalıkları, sinüzit ve menenjit dahil olmak üzere hastalığın seyri sırasında görülür. Kronik baş ağrılarında sekonder etyoloji sorgulanmalıdır.

Migren en sık görülen baş ağrısı türüdür. Migren, yaşam kalitesini düşüren, bulantı ve / veya kusmanın eşlik ettiği, kadınlarda üç kat daha sık görülen orta veya şiddetli bir baş ağrısı türüdür. Pozitif aile öyküsü bir risk faktörüdür. Tüm migren hastalarının yüzde 10-15’inde hastalık başlangıcı çocukluktadır. Çocukluk migren sıklığı yüzde 3 ila 5’tir. Bu rakam ergenlikten sonra yüzde 10’un üzerine çıkmaktadır. İleri yaştaki baş ağrılarında mutlaka altta yatan etiyoloji araştırılmalıdır.

Yaşlanmayla birlikte migrenin şiddeti geriler. İleri yaşta başlangıç, tüm vakaların % 2’sini oluşturur. Düzensiz uyku, uykuya dalma güçlüğü, sebepsiz kusma ve alerjinin yanı sıra taşıt tutması olan çocuklarda migrenin gelecekte başlaması daha olasıdır. Tipik migren, başın bir tarafında yer alan, zonklayıcı, 4 saatten 72 saate kadar süren, bulantı, kusma, ışık ve sesin rahatsız ettiği, fiziksel aktivite ile kötüleşen ve şiddetli baş ağrısı ile karakterizedir.

Hastaların yaklaşık dörtte biri aurayı (ağrı başlamadan önce ağrının geleceğini işaret eden his) deneyimler – var olmayan şeyleri kokusunu hissetme (halüsinasyon), kollarda ve bacaklarda uyuşma, baş dönmesi, yanıp sönen ışıklar görme, sözcükleri bulmada güçlük, görme alanında kör noktalar ile karakterize bir ön baş ağrısı dönemi ve hatta esneme sayılabilir. Bir migren atağının 4 olası aşaması vardır.

Tüm evreler her zaman ve tüm hastalar tarafından yaşanmaz. Bu ataklar hastalar arası farklılıklar gösterebilir. Her faz her zaman aynı hastada görülmez.

• Prodromal faz, migrenden saatler veya günler önce ortaya çıkar.
• Aura, baş ağrısından hemen önceki evredir.
• Baş ağrısı evresine atak evresi de denir.
• Postdromal evre, migrenden sonra ortaya çıkan şikayetleri içerir.

Migren ataklarını tetikleyen başlıca faktörler nelerdir?

1. Yiyecek ve içecekler:

• Alkol (kırmızı şarap, kafeinli içecekler, demlenmiş içecekler – bira)
• Çikolata
• Kuruyemiş ve meyveler, fındık, fıstık
• Hazır gıdalar ve katkı maddeleri (salam, sosis, nitrat veya nitrit içeren gıdalar)
• Fermente gıdalar
• Sirke, turşu
• Füme yiyecekler
• Tatlılar
• Tatlandırıcılar (aspartam)
• Monosodyum glutamat içeren gıdalar
• Tiramin içeren gıdalar
• Süt ve süt ürünleri (yaşlı peynir, çedar, rokfor, parmesan)
• İncir, üzüm, kırmızı erik, limon, portakal

2. Oruç tutmak (yemek atlamak)

3. Stres (stres sırasında veya stresten hemen sonra gevşeme sırasında)

4. Uyku bozukluğu (uykusuzluk veya uzun süreli uyku – hipersomnia)

5. Hormonlar (adet, doğum kontrol hapları, östrojen dalgalanmaları)

6. Meteoroloji (sıcaklık, nem, basınç dalgalanmaları)

7. Parlak ışıklar (floresan ışık, yanıp sönen ışıklar)

8. Kokular (ağır ve keskin kokular, sigara, duman)

9. Ağır fiziksel aktivite (sıcak havada ağır egzersiz, maraton yarışı)

10. İlaçlar (uygunsuz ağrı kesici kullanımı)

Migren tedavisi nasıl yapılır?

Migrenin tedavisi, tetikleyici faktörlerin hafifletilmesini ve ağrı sırasında oluşan sinir sistemi hasarını ve vasküler ve perivasküler olayları baskılamayı amaçlar. Temel tedavi iki gruba ayrılır; önleyici tedavi ve ağrı kontrolü. Hasta ayda bir veya iki kez baş ağrısı çekiyorsa, sadece atakların tedavi edilmesi önerilir.

Ağrı tedavisi basit ağrı kesiciler, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, ergotamin ilaçları ve triptanları içerir. Ağrı kesiciler ve ergotamin içeren ilaçlar sıklıkla kullanılıyorsa, ağrı kronik hale gelir veya bazen ciddi yan etkilere neden olabilir. Hastalara, ataklar sırasında bulantı ve kusmayı yönetmek için anti-emetik ajanlar verilir. Ağrı kesiciler atak başlangıcında alınmalıdır. Emilimi artırmak için ağrı kesiciden önce de antiemetik ilaçlar alınmalıdır.

Hasta bir ayda üç veya dörtten fazla atak geçiriyorsa, atağı bastırmaya yönelik ilaçlar yerine koruyucu tedavi kullanılmalıdır. Koruyucu tedavide ilaçlar günlük olarak alınır. Bu amaçla kalp ilaçları, antidepresanlar ve antiepileptik ajanlar kullanılmaktadır. Her gün ağrı kesici almak uygun değildir.

Botoks son zamanlarda baş ağrısı tedavisinde sıklıkla ortaya çıkan ve kronik ağrılara alternatif bir tedavi olarak kullanılmaktadır, ancak maliyetleri çok yüksek olduğundan birinci basamak tedavi olamamaktadır. Alternatifler arasında akupunktur, masaj ve bazı hastalarda şikayetleri hafifletmeye yardımcı olan bazı bitkisel ilaçlar bulunur.

Morfin dışı ağrı kesiciler kronik olarak kullanılıyorsa, esas olarak bağımlılığa yol açmazlar, ancak hastalar, ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı olarak bilinen yeni bir tür ağrı hissedebilirler. Bu durumda hasta mutlaka ağrı kesici dışında bir tedaviye başlamak için tıbbi yardım almalıdır. Son zamanlarda migren için yeni tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Rutin klinik pratiğe tam olarak girememiş olsa da bugüne kadar masum bir durum olarak kabul edilen doğuştan kalp anomalilerinden biri olan Patent Foramen Ovale üzerinde çalışmalar yoğunlamıştır.

Patent foramen ovale doğuştan mevcuttur ve kalp odacıkları arasında ince, membranöz, elastik kapak tipi yatay kanal ile karakterizedir. PFO daha önce masum bir fizyolojik oluşum olarak kabul edilmiş olsada, artık özellikle migren ve iskemik inme dahil olmak üzere nörolojik hastalıklarla bağlantılı olduğu bilinmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında PFO, yakın takip gerektiren, hastalıklara yol açabilen veya kötüleştirebilen doğuştan bir patoloji olarak kabul edilmektedir. PFO, migren hastalarında iki kat daha sık görülür. Migren ve PFO arasındaki korelasyon çalışmalarla gösterilmiştir. Altta yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır.

Özellikle auralı migren ile sağdan sola şant arasında yakın bir ilişki bulunmuştur. Şantın varlığında, arteriyel kan ve venöz kanın karışması, yani venöz kanın, akciğer yerine arteriyel kan dolaşımına dahil olmaktadır. Migrenli hastalarda PFO prevalansı %40 ile %50 arasında değişmektedir. Migrenli kadın hastalarda PFO 4 kat daha sıktır. Auralı migrenli kadın hastalarda daha sık görülür. Bilindiği gibi venöz kan ve venöz kanda bulunan bazı vazoaktif maddeler (serotonin) ve trombüs, akciğerlerde süzülmeden arteriyel sisteme yönlendirilebilir. Venöz kanda bulunan vazoaktif maddelerin, kanda belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra migren atağını tetiklediği tahmin edilmektedir.

Patent foramen ovale kapatıldıktan sonra bazı hastalarda migren şiddetinin önemli ölçüde azaldığı veya tamamen kaybolduğu gözlenmektedir. Transkraniyal Doppler Ultrason ile PFO tanısı kolaylıkla konulabilir. PFO Transkraniyal Doppler ve/veya ekokardiyografik kabarcık testi ile kolayca teşhis edilebilir.

Migrenli bir hastada PFO tanısı konulduktan sonra PFO’nun kapatılması için yerine getirilmesi gereken bazı kriterler vardır. Bu kriterler, PFO tarafından oluşturulan tünelin uzunluğu, beyin MR taramasında iskemik odakların varlığı ve baş ağrısına ek olarak klinik semptomları içerir. Migren dışındaki kardiyolojik ve nörolojik nedenlere bağlı olarak da PFO’nun kapatılması gerekebilir. Transkateter kapatma, PFO’nun ameliyatsız tedavisi, kardiyologlar tarafından yapılır.

Son zamanlarda migrenin geleneksel tedavi yöntemlerine ek olarak cerrahi tedavisine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Önemli bir bilimsel destek olmamasına rağmen, yeni bir terapötik seçeneği temsil etmektedir. Migrenin cerrahi tedavisinde temel ilke, ağrının trigeminal sinirin fasiyal duyusal liflerinin sıkışması veya tahrişinden kaynaklandığı görüşünden kaynaklanmaktadır. Sıkıştırılmış sinirlerin cerrahi olarak dekompresyonu yapıldığında ağrının kontrol altına alındığını bildiren çalışmalar vardır.

Mehmet Zülküf ÖNAL